2021年度介護報酬改定と目標指向型アプローチへの転換

　特別養護老人ホーム（以下，特養），介護老人保健施設（以下，老健）に関して，2021年度介護報酬改定では，科学的介護情報システム（以下，LIFE）へ情報を提出しそのフィードバックを受けることにより，PDCAサイクルでのサービス改善を行う仕組みを取り入れることを加算の算定基準としました。

　これは，施設サービスを大きく変える分岐点と言えますが，多くの施設関係者はそれを認識するに至っていないようです。

　多くの施設サービスは，入所者の状態（現在のケアが必要な状態）に合わせ，生活課題をサポートするサービスを提供するという「問題解決型アプローチ」となっています。このアプローチの課題として，施設側の都合によりルーティン化された業務の中でサービスが提供されている，専門性の異なる職種が集約されているため医学モデルによるアプローチとなりやすい，施設内でサービスが完結しているといったサービス特性が挙げられます。

　一方，LIFEを活用するということは，現状の問題だけでなく，利用者の人生を自立した尊厳あるより良い生活とするために必要なケアとは何かを考える「目標指向型アプローチ」へと施設サービスを転換することなのです。

　本稿では，特養・老健の共通加算から，LIFEの活用ポイントと「目標指向型アプローチ」へ転換しなければならない理由について解説します。

特養・老健の共通加算を算定するために求められること

　特養・老健における2021年度介護報酬改定のポイントは，「入所者全員に対し算定可能な加算の大幅増加」です。過去の改定では，個別の利用者に適応される加算が大半でした。

　今回の改定において介護報酬は0.7％増と発表されていますが，施設系サービスでは基本報酬を増やさず，栄養マネジメント加算，口腔衛生管理体制加算を基本報酬に組み入れたので，以前の算定状況のままでは収益増とはなりません。よって，多くの施設が収益増のために新加算を算定することになります。

　新加算は，入所者全員を対象とすることによりLIFEの活用を推し進めると共に，介護保険の基本理念である「尊厳を保持し，自立した生活が営める」を具現化することを大きな目的としています。そして，その実施のためには「PDCAサイクルでのケアマネジメント」が必要です。

　なぜ，LIFEによる加算算定を推し進めることにより，介護保険の基本理念が具現化されるのでしょうか。その鍵は，新加算に共通して求められる次の５つのポイントにあります。

①LIFEへ定期的に情報を提出し，フィードバックを受け活用すること。
②計画書を作成すること。
③計画作成に当たって，施設内の専門職が連携，関与すること。
④計画に個別性があること。
⑤PDCAサイクルでのケアマネジメントを実施すること。

　今まで，提供されるサービスは施設内で完結していましたが，これからは３カ月，６カ月ごとにLIFEへ情報を提出し，サービスの検証とフィードバックを受け，見直しを行わなくてはならなくなりました。そして，LIFEを活用した加算の算定には計画書が必要であり，LIFEのフィードバック内容を反映することや，計画の作成と見直しに際し各関係専門職が関与することが求められます。

　また，PDCAサイクルでマネジメントを実施することが算定基準とされているため，計画の実施状況を記録し評価する「C：チェック」が必要となります。今までの加算でも計画の作成が求められることはありましたが，PDCAサイクルでのマネジメントが算定要件になかったため，施設では各計画書が形骸化する傾向にありました。しかし，新加算では実施状況を把握し，記録し，短期目標の期間終了時期には達成状況を評価しなければなりません。この実施と評価の記録こそ， PDCAサイクルに基づいて計画を実施できている証拠となります。

　これまでは「C：チェック」の実施を想定していなかったため，各計画書の目標設定の文言が抽象的で評価できないケースが多く，誰にでも当てはまる個別性のない目標となっていることもしばしば見られました。先述したとおり，施設系サービスはその特性から「問題解決型アプローチ」となっており，どうしても目標設定が抽象的になりやすく，個別化しにくい傾向がありました。同様に，入所者のアセスメントも問題解決型アプローチで行うため，入所者の生活課題を見いだす思考が定着していました。

　現在の生活課題に対するアプローチをすることが入所者の自立支援を考えることだと理解されがちですが，それは「対症療法」でしかありません。生活課題に対するアプローチは「補足的アプローチ」であり，できないことに対してサポートを受けて生活するだけですから，自立を促進できないのです。

　しかし，PDCAサイクルでケアマネジメントを実施すること，およびLIFEによるフィードバックを受けることにより，評価できない抽象的な目標設定ではダメなことが分かるようになります。個別性のある具体的な自立支援型の目標設定をするには，アセスメントを現在の生活課題を見るアプローチから，入所者の望む生活をするための課題（疎外要因）は何かを考える「目標指向型アプローチ」に変えなければなりません。つまり，これからの施設サービスにおけるアセスメントの焦点は，「生活課題」から「生活ニーズ」に大きく転換されることになります。

特養・老健の共通加算の解釈と留意点

　次に，特養・老健の共通加算である「科学的介護推進加算」「栄養マネジメント強化加算」「褥瘡マネジメント加算」「排泄支援加算」「自立支援促進加算」について，解釈と留意点を述べます。

【解釈】
　科学的介護推進加算では，総論（既往歴，服薬情報，ADL，在宅復帰の有無），口腔・栄養，認知症に関する項目と，LIFEへ提出する情報が多岐にわたっています（資料１）。本加算は，施設の介護サービス計画にLIFEからのフィードバック情報を反映することを目的としているので，算定基準でもフィードバック情報を活用し見直すように求めています。

　本加算には（Ⅰ）と（Ⅱ）があり，（Ⅱ）では既往歴，服薬情報の提出を求めていますが，（Ⅰ）では必要ありません。特養は，（Ⅱ）でも服薬情報を提出する必要はありませんが，50単位／月と老健より10単位低く設定されています。

　本加算を算定する場合，「科学的介護推進に関する評価」を少なくとも６カ月ごとにLIFEへ提出しなければなりません。既存入所者，新規入所者，退所者のいずれも，サービスを提供した月の翌月10日までに提出することとされています。

【留意事項】
　科学的介護推進加算は，LIFE活用の中心となる加算です。本加算では少なくとも６カ月ごとにLIFEへの情報提出を求められると述べましたが，入所者の状態が変わった場合はその都度提出する必要があります。また，本加算はPDCAサイクルによる自立支援を目的としているため，計画に基づくサービスを実施し，実施状況の把握と評価を行ったというモニタリング記録を残す必要があります。さらに，LIFEよりフィードバックされた情報を施設サービス計画に反映し，自立を促進する内容としなければなりません。

　本加算は，特養・老健等すべての施設が算定することを想定しています。今回の改定で施設ケアマネジメントが基本サービスに包括されることになりましたが，実質的には加算として施設ケアマネジメント費が支払われるようになったと理解する必要があります。

　施設や通所サービスでは提供されたサービスの結果が見えないため，LIFEへの定期的な情報提出を求め，PDCAサイクルによるサービス提供を算定基準とすることにより，介護サービスのプロセスとアウトカムを明確にし，自立支援に資するケアマネジメントを行うことを求めているということです。

【解釈】
　今回の改定により，栄養マネジメント加算は基本サービスに包含されることとなりました。それに伴い，栄養マネジメント加算では必須となっていた管理栄養士の配置が緩和され，栄養士でも良いことになりました。ただし，基本サービスとなったために，給食の調理及び栄養士の配置を外部に委託している事業所は，３年間の経過措置の間に栄養士の配置を進めなければなりません。

　基本サービスとなった栄養ケア・マネジメントでは，スクリーニングにより入所者の低栄養リスクを把握し，栄養ケア計画を作成して，中リスク者は１カ月ごと，高リスク者は２週間ごとのモニタリング記録を残すことが必要です（資料２）。

　そして，栄養マネジメント強化加算が新設されました。本加算を算定するには，前年利用者数の平均を50で除した数の管理栄養士を配置する必要がありますが，常勤の栄養士を１人以上配置している場合には，前年利用者数の平均を70で除した数の管理栄養士を配置すれば算定可能となります。

　また，その他の算定基準として，低栄養リスクの高い入所者に対し週３回ミールラウンドを実施し，LIFEへ３カ月ごとに情報を提出し，PDCAサイクルで栄養マネジメントを行う必要があります。

【留意事項】
　栄養ケア・マネジメントでは，低栄養リスクの高い入所者に対する改善を行うための栄養管理の方法や，食事観察の際に確認することを，栄養ケア計画に記載することが必要です。週３回のミールラウンドも，低栄養リスクの高い入所者に対し原則管理栄養士が行い，栄養ケア計画に基づく観察，確認を行い，記録します。

　また，特養でも老健でも重要なポイントとして，在宅復帰や入院の際，家族や病院に対し栄養ケアに関する情報提供を必ず行わなければなりません。この情報提供は，栄養ケア計画書を提供すれば実施したとみなされます。なおその際，栄養ケア計画書により情報提供を行ったという記録を残しておくことが必要となります。

【解釈】
　褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）では，入所者全員に対し「褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書」により３カ月に一度評価を行い，LIFEに情報を提出することとされています。

　また，その評価でリスクがあるとされた入所者に対しては，「褥瘡の状態の評価」と「褥瘡ケア計画」について３カ月置きに評価と見直しを行うと共に，褥瘡ケア計画に基づく褥瘡管理と状態について記録をします（資料３）。

　褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）では「褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書」による評価の結果，「褥瘡のリスクあり」とされた入所者に対し，褥瘡が発生していない場合に算定ができます。褥瘡が発生していないと評価されるのは，「褥瘡の状態の評価」の深さ評価において「d1」以上の発赤がない状態が続いている，もしくは褥瘡ありで入所した入所者の褥瘡が治癒後に「d1」以上となった場合です。

【留意事項】

　褥瘡マネジメント加算は特養・老健において非常に算定しやすい加算と言えます。しかし，「褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書」による評価を行うと，特養・老健の入所者のほとんどが「リスクあり」となることが分かります。つまり，入所者のほとんどに対して評価，計画，３カ月ごとの見直しが必要であるということです。

　また，計画の実施状況の記録も必要となりますが，施設の場合，リスクありとされても褥瘡に至るケースは少ないため，基本的に褥瘡の評価「d1」以上を維持できることになります。よって，ほとんどの入所者について褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）の13単位を算定できます。

【解釈】
　排せつ支援加算（Ⅰ）では，入所者全員に対し「排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書」様式（資料４）の「排せつの状態及び今後の見込み」の項目について６カ月ごとに評価を行い，LIFEへ情報を提出することとされています。

　「排せつの状態及び今後の見込み」の項目の評価は，医師及び医師の指示を受けた看護師（看護職員ではなく看護師であることに注意）が評価を行います。評価の結果，支援の必要性ありとされた場合，支援計画を立てます。計画は３カ月ごとに見直しが必要で，計画作成に携わった職員が入所者や家族等に対し説明を行い，説明した日と説明した職員名を記載します。

　本加算でもPDCAサイクルでの計画書の実施状況の把握，記録が求められており，LIFEからのフィードバック情報を見直す時に活用する必要があります。

　排せつ支援加算（Ⅱ）は，（Ⅰ）の要件に加え，入所時と比較した時，排便，排尿の状態が少なくとも片方は改善しており，いずれにも悪化がない，またはおむつの使用がありからなしへと改善している場合に算定できます。

　排せつ支援加算（Ⅲ）は，（Ⅰ）の要件に加え，入所時と比較した時，排便，排尿の状態が少なくとも片方は改善しており，いずれにも悪化がない，かつおむつの使用がありからなしへと改善している場合に算定できます。

【留意事項】
　排せつ支援加算では，入所者全員に対し「排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書」により６カ月ごとに評価を行い，LIFEへ情報を提出することが求められています。また，同様式における計画を３カ月ごとに見直し，説明することが要件となっています。

　本加算では，評価を行う者は医師か医師の指示を受けた看護師とされています。これは，施設のサービス提供上の都合を排除し，適切な排泄ケアを行うことを目的とした要件です。そして，自立できる可能性があると評価された場合には，必ず自立できるよう計画を立て，PDCAサイクルとフィードバック情報により改善支援を行わなければなりません。

　本加算の目指すところはおむつの使用ありからなしへの改善であるため，加算（Ⅰ）と加算（Ⅲ）では10単位の差をつけ，排せつ自立への取り組みを評価するものとなっています。施設にとって，排せつ支援加算（Ⅲ）を算定しているということは，「質の高い排せつケアを提供している証」となります。

【解釈】
　自立支援促進加算は，医師による医学的評価に基づき，利用者の日常生活を尊厳ある自立したものにすることや，施設サービスでも在宅での生活を継続するようなケアを提供することを目的とした加算です。

　本加算の特徴は，「自立支援促進に関する評価・支援計画書」（資料５）により生活機能低下の医学的な要因となっている疾患の評価を行い，現在の基本動作の把握に対比するようにADL欄で「できる機能の把握」を行うことです。これはICF（国際生活機能分類）での考え方であり，「している活動」と「できる活動」を評価し，「できる活動」を日常生活の中で生かし，「している活動」との差を近づけ「する活動」に移行するアプローチです。

　さらに，廃用症候群に対するアプローチの必要性を評価し，尊厳の保持と自立支援のために必要な支援計画を記載するようになっています。

　本加算の算定に当たっては，ICF（国際機能分類）による「入所者の生活を全人的にとらえる視点」が必要です。「自立支援促進に関する評価・支援計画書」はあくまで評価様式であり，LIFEへの情報提出のためのものですので，評価した内容を反映したケアプランを作成して，PDCAサイクルによる自立支援型のアプローチをする必要があります。また，「自立支援促進に関する評価・支援計画書」の評価項目について，６カ月ごとに医師による評価を行い，LIFEに情報を提出すると共に，３カ月ごとに評価結果に基づく計画書の見直しを行うことが算定要件となっています。

【留意事項】
　自立支援促進加算を算定する場合，医師による評価と施設ケアプランに生かすこと以外に，次のa～fの考え方に沿って支援計画を実施していくこととされています。

a　廃用症候群予防のために，離床，座位保持，立ち上がり支援を行う
b　食事は本人の希望を勘案し，居室以外の場所で，車いすではなく普通のいすを用いる
c　排せつはポータブルトイレではなくトイレで行う
d　入浴は特別浴槽ではなく一般浴槽で行う
e　可能な限り自宅で暮らせるようにする
f　評価結果に基づきリハビリを実施し，施設計画の見直しを行う

　従来型の施設は特別浴槽を使用しているところが多いため，dについては注意が必要です。一部の入所者が一般浴槽を利用しているだけではdを満たせず，算定できません。個室ユニット型施設では「個浴」で一般浴槽を使用していることが多いため，算定しやすいと言えます。

まとめと今後の課題

　2021年度介護報酬改定により，LIFEへの情報提出とフィードバックを基に，PDCAサイクルによる改善マネジメントが求められる新たな仕組みがスタートしました。

　施設ケアマネジメントを大きく変える一歩と言えますが，「施設内で各加算の評価項目を誰が入力し，誰が管理するのかといったことを決められていない」「LIFEへの情報提出とフィードバック情報の活用に対する理解か進まない」「加算算定の人員配置基準を満たすことができない」といった事情により新加算の算定を控える事業所も多いようです。先述のとおり今回はプラス改定になったものの，そのような施設では算定できない加算が多いため，実際にはマイナスになりかねないという話も聞きます。

　施設にとってLIFEの活用が増収への唯一の道となっている一方，施設は「問題解決型アプローチ」からの脱却が難しく，LIFEの活用に踏み切れていません。「目標指向型アプローチ」をサービス提供の標準とする職員教育を進めることが，目の前の大きな課題と言えます。